Online huidadvies

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Adres*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land

Telefoon*

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

Heb je gezondheidsproblemen?*

Ja
Nee

Indien bovenstaande vraag met ja beantwoord, welke problemen?

Neem je medicatie of heb je deze het laatste ½ jaar gehad?*

Ja
Nee

Indien bovenstaande vraag met ja beantwoord, welke medicatie?

Heb je allergieën (bijv. hooikoorts, voedsel etc.)?*

Ja
Nee

Indien bovenstaande vraag met ja beantwoord, welke?

Gebruik je anti-conceptie?*

Ja
Nee

Indien bovenstaande vraag met ja beantwoord, welke?

Ben je zwanger of geef je borstvoeding?*

Ja
Nee

Indien bovenstaande vraag met ja beantwoord, voor hoe lang ben je zwanger of geef je borstvoeding?

Zijn er momenteel andere hormonale schommelingen die van belang zijn, bijv. menopauze?

Rook je?*

Ja
Nee

Indien met bovenstaande vraag met ja beantwoord, hoelang rook je al en hoeveel sigaretten/sigaren per dag?

Heb je stress?*

Ja
Nee

Slaap je voldoende?*

Ja
Nee

Werd je huid de voorbije dagen abnormaal aan iets blootgesteld? Denk maar aan wind / storm / verbrand door de zon / infecties / ... ?*

Ja
Nee

Indien met bovenstaande vraag met ja beantwoord, wat / waar / wanneer?

Welke verzorgingsproducten gebruik je thuis en wat is je dagelijkse routine?*

Welke make-up gebruik je? Zit hier ook een zonnebescherming in?*

Welk resultaat wil je bereiken? En op welke termijn?*

Heb je onlangs een behandeling gehad?*

Ja
Nee

Indien bovenstaande vraag met ja beantwoord, welke behandeling?

Gaarne ontvang ik 3 foto’s zonder make-up of filter van vooraangezicht, linker- en rechterzijkant.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, png, gif, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB, Max. aantal bestanden: 3.

Toestemming

Ik geef toestemming om opgenomen te worden in het mailbestand van EB Skincare.

Privacy*

Ik ga akkoord met de Privacy voorwaarden

LOCATIE BELGIË

LOCATIE NEDERLAND